Dış Gebelik (Ektopik Gebelik) Nedir?
Normal koşullarda sperm ile annenin yumurtası tüp denilen yapı içerisinde karşılaşmakta, döllenme burada gerçekleşmekte, döllenmiş yumurta bir taraftan hücre bölünmesi gerçekleştirirken bir taraftan da rahimin içindeki gebelik için hazırlanmış olan endometriyum tabakasına doğru yol almaktadır. Dış gebelik, döllenmiş yumurtanın rahim içindeki uygun yer dışında başka bir yere tutunması, yerleşmesidir. Normal koşullarda rahimin yani uterusun içindeki endometriyum tabakasına yerleşmesi gereken döllenmiş yumurtanın rahimin dışında herhangi bir yere yerleşmesi ile ortaya çıkan ölümcül olabilen ve uygun zamanda müdahale edilmesi gereken bir durumdur.
Döllenmeden sonraki yaklaşık 6. günde döllenmiş ve gelişmekte olan blastokist endometriyum içerisine gömülmekte ve gebelik hayatını doğuma kadar orada devam ettirmektedir. Bu sürecin gerçekleşmesinde hem anatomik (yapısal) hem de hormonal pek çok faktör sürece dahil olmakta ve bunlardan birinde ya da birden fazlasında oluşan anormallikler dış gebeliğe yani döllenmiş yumurtanın devamı olan blastokistin rahimin dışında yerleşmesine neden olmaktadır.
Dış Gebelik Nerelere Yerleşmektedir?
Çoğu zaman dış gebelik fallop tüpünde gelişir. Fallop tüpünde gelişen gebeliğe tubal gebelik denir. Dış gebelik vakalarının %90’ından fazlasını tubal gebelikler oluşturur. Bunun dışında embriyo rahmin dış duvarı, sezaryen skarı ve karın boşluğu da dahil olmak üzere başka çevre dokulara da yerleşmiş olabilir.
Tüpler yumurtalıktan atılan yumurtayı süpürge gibi fimbriaları ile alarak rahime doğru getiren, bu sırada ilişki ile vajen ve rahim ağzından gelen spermleri de kendi içinden geçirerek yumurta ile karşılaştıran, döllenme için uygun ortamı sağlayarak yumurtanın döllenmesine ortam hazırlayan ve en sonunda da döllenmiş yumurtayı rahime doğru getirerek rahimin içine yerleşmesini sağlayan yapılardır. Tüplerde önceden oluşan ameliyat ya da enfeksiyonlara bağlı oluşan yapısal sorunlar döllenmiş yumurtanın tüpten rahim içine geçişini yavaşlatarak ya da engelleyerek dış gebeliğe neden olabilmektedirler.
Ayrıca yüksek progesteron hormonu düzeylerinin tüplerdeki pasajı yavaşlatarak dış gebelik ihtimalini arttırdığı bilinmektedir. Döllenmiş yumurtaya ait sorunlar da dış gebelik riskini arttırabilmektedir. Dış gebelik tüpler haricinde yumurtalıklara, rahimin endometriyum boşluğu dışındaki serviks denilen rahim ağzı kısmına ya da tüplerin rahime bağlantı gösterdiği köşe (cornu) bölgelerine, ayrıca nadir de olsa eski sezaryen kesi yerindeki alana (skar gebeliği) yerleşebilmektedir. Çok nadir olarak aynı anda hem rahimin içerisinde (intrauterin) hem de dışarısında (ektopik) gebelik de olabilmektedir ve bu durumun sıklığı doğal olarak ortaya çıkan gebeliklerde 60 binde bir tüp bebek gibi yardımla üreme teknolojileri ile oluşan gebeliklerde sekiz binde bir sıklıkla bildirilmektedir.
Dış Gebelik Görülme Sıklığı Ne Kadardır?
Tüm dünyadaki gebelikler arasında dış gebelik görülme sıklığı yaklaşık yüzde 1 ile 2 arasında bildirilmektedir. Bunların çoğu tüplerde (fallopian tüp) meydana gelmektedir. Geri kalan yerleşim yerleri %10’dan azdır. Tüp haricinde dış gebeliğin yerleştiği yerler rahim ağzı (serviks) rahim köşesi (cornu) sezaryen kesi yeri (skar gebeliği), yumurtalık ya da batın içi olarak bildirilmektedir ve göreceli olarak bu bölgeler dış gebeliğin nadir görüldüğü yerlerdir. Dalak bölgesi, karaciğer yakını ve batın içini kaplayan periton alanların da bildirilen diğer dış gebelik yerleşim alanlarıdır.
Dış Gebelik Neden Olur?
Dış gebeliğin oluşmasında birkaç farklı faktör etkilidir. Çoğu durumda neden, rahimdeki bir enfeksiyondur.
- PİD (Pelvik İnflamatuar Hastalık): Pelvik iltihabı olarak da bilinen PİD, rahim ve çevre dokuların enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon rahim ağzından geriye doğru ilerleyerek fallop tüpleri ve yumurtalıklara ilerler. Genellikle cinsel yol ile bulaşan hastalıklar dış gebelik riskini arttırır. Bel soğukluğu gibi diğer enfeksiyonel ve inflamasyon kaynaklı hastalıklar da dış gebelik oluşumunu arttıran faktörlerdir.
- Spiral Kullanımı: Bir doğum kontrol yöntemi olarak kullanılan hormonlu ve bakır spiraller dış gebelik geçirmenize neden olabilir. Hastanın düzenli doktor kontrolünü aksattığı durumlarda oluşmuş bir enfeksiyon tüplere kadar ilerleyebilir.
- Hormon Tedavileri: Hormonel kaynaklı adet düzensizliği vakalarında kullanılan hormonlar, östrojen ve progesteron gibi, embriyonun daha yavaş hareket etmesini ve böylece henüz rahim içine yerleşmeden fallop tüpleri içerisinde gelişmeye başlamasına neden olur. Bu nedenle hormon tedavilerinde kadının, anne olup olmak istemediği önemli bir faktördür.
- Sigara Kullanımı: Sigara kullanımı, dış gebelik riskini önemli ölçüde arttırır. Üstelik hamilelik öncesi ve sırasında kullanımı başka olumsuz sonuçlara yol açabilir.
- Tekrarlanan Dış Gebelik: Daha önce dış gebelik geçirmiş olan kadınları da, bu durumun tekrar etmesi ve dolayısı ile yeniden dış gebelik geçirilme olasılığı artar.
- Normalden uzun tüpler: Bazen doğuştan gelen bir özellik olarak tüpler daha uzun olabilir. Bu durumda tüplerdeki embriyo rahim içine ulaşmadan tüplere yerleşebilir ve burada gelişmeye başlayabilir.
- Tümörler:Tüplere baskı yapabilen karın içi tümörleri tubal gebeliğe neden olabilir.
Dış Gebelik Tanısı Nasıl Konulur?
https://www.shutterstock.com/image-illustration/symptoms-ectopic-pregnancy-infographics-illustration-on-1268246257
Dış gebeliğin belirtileri ilk başlarda normal sağlıklı gebelikler ile benzerdir. Yani bulantı sabah kusmaları iştahsızlık halsizlik duygu durumu değişiklikleri ile birlikte adet gecikmesi hem normal intrauterin hem de dış gebelik için benzerdir. Adet gecikmesi olan kadınlar evde gebelik testi yaptıklarında ya da kanda beta hcg yaptırdıklarında sonuç gebelik + olarak çıkacaktır. Dış gebelikte adet gecikmesinden sonra ortaya çıkan kanama ve kasık ağrısı tipik üçlü bulgu olarak kabul edilir. Kanda bakılan beta hcg hormunu düzeyi 1500 IU/Ml olduğu zaman tekil gebeliklerde rahim içerisinde gebelik kesesinin vajinal ultrasonografi ile görülmesi beklenir. Kandaki beta Hcg düzeyi 1500 IU/Ml üzerinde olduğu halde rahim içinde gebelik kesesi görülemiyor ise dış gebelikten şüphelenilmektedir.
İstisnası test kitleri ile ilgili sorunlar ve ikiz ya da üçüz gebeliklerdir. Ayrıca yüzde yüz işleyen bir kural olmamakla birlikte sağlıklı gebeliklerde kan bakılan beta Hcg 48 saat içerisinde yaklaşık iki katına çıkmaktadır. Dış gebeliklerde bu kural da tam olarak çalışmamaktadır. Kanda bakılan progesteron hormonu için ise güven aralığı daha geniş görünmektedir. Sonuç olarak doğurganlık çağındaki adet gecikmesi olan özellikle de sonrasında kanama ve kasık ağrısı olan kadınlarda bakılacak beta Hcg ile birlikte transvaginal ultrasonografi dış gebelik tanısını doğrulukla koydurabilmektedir. Evde bakılan idrardaki gebelik testlerinin pozitif olması, sadece gebeliğin mevcut olduğu anlamına gelmektedir. Bu test gebeliğin dış gebelik olup olmadığı yani lokalizasyonu ile ilgili bilgi verememektedir.
Dış Gebelik İle Karışabilecek Durumlar Nelerdir?
Hem hastanın öyküsü hem fizik muayene bulguları hem de laboratuvar bulguları dış gebelik tanısı konulurken dikkate alınmalıdır. Gebelik testi pozitifliği ile birlikte olan vajinal kanamalar düşük tehdidi gibi bir sorun işaret edebilirken, karın ağrısı ile birlikte yumurtalık bölgelerinde görülen kitleler yumurtalık torsiyonu (dönmesi), yumurtalık kisti yırtılmaları, yumurtalık kisti içine kanamalara işaret edebilmektedir. Ayrıca sağ alt karın bölgesindeki ağrılar da apandisit, divetikülit gibi sorunların işareti olabilmektedir. Dış gebelik tanısı konulurken tüm bu durumların da akla gelmesi uygun olacaktır.
Dış Gebelik Nasıl Tedavi Edilir?
Dış gebelik (Ektopik Gebelik) genellikle kendisini belli etmez. Başlarda tıpkı normal gebelik gibi, mide bulantısı ya da adet gecikmesine sebep olabilir ve bu durum onu, normal gebelikten ayırmayı zorlaştırır. Dış gebelik vakalarının %90’ından fazlası embriyonun fallop kanallarına tutunması ile gerçekleşir. Ne var ki bu kanallar, embriyonun gelişimini sağlayacak özelliklere sahip değildir. Bu nedenle bir süre sonra embriyonun yerleştiği tubal kanalı patlatır ve bu durum kadın için hayati riskler içerir.
Dış gebeliğin tedavisinde iki yöntem kullanılabilir. İlaç tedavisi ve cerrahi yöntemler.
- Özellikle dış gebeliğin erken dönemlerinde kliniğe başvuranlar için ilaç tedavisi tercih edilir. “Metotreksat” adı verilen bu ilaç DNA sentezini engellemeye yönelik kullanılır. Henüz tam olarak gelişmemiş embriyonun yok edilerek bölgeden uzaklaştırılmasını sağlar. Başarı oranı yüksektir. Ancak dış gebeliğin, çok düşük oranlarda da olsa, tekrarlama olasılığı vardır. Metotreksat kullanımı sonrası mide bulantısı, ishal, baş dönmesi gibi yan etkiler görülebilir.
- İkinci seçenek olarak cerrahi yöntemler kullanılabilir. Bu yöntem genellikle kanal içindeki embriyonun geliştiği ve kanala zarar vermeye başladığı durumlarda kullanılır.Kanalın patlaması halinde acil müdahale gerektiğinden yine cerrahi yönteme başvurulacaktır. Çoğu zaman cerrahi tedavi yöntemleri tercih edilmez. Hem kanallara zarar vermemek hem de hastada travmatik bir etki yaratmamak adına ilaç ile tedaviler kullanılır. Hastanın genel durumuna göre tüplerin alınması gerekebilir ama bu duruma çok sık rastlanmaz.
Dış gebelik fallop tüplerinin hangi bölümünde oluştuğuna göre de sınıflandırılabilir.
Çok nadir görülse de uterusun en dar bölümünde meydana gelen gebelik, intersiyel gebelik(kornual gebelik) ciddi riskler taşır. Tedavisinde genellikle rahmin bir kısmının çıkarılması ya da “kornual rezeksiyon” gibi cerrahi yöntemler kullanılır.
Esas olarak medikal tedavi mi ameliyat mı uygulanacağı, ameliyat uygulanacak ise açık ameliyat mı yoksa kapalı (laparoskopik) ameliyat mı uygulanacağı ile ilgili seçim tamamen hastanın durumuna göre kararlaştırılmaktadır. Önceki dönemlerde dış gebelik nedeniyle ölümler gözlenirken, günümüzde hem beta hcg takipleri hem de gelişmiş ultrasonografi cihazları sayesinde dış gebelik olguları çok erken tanınabilmektedir. Erken tanı sayesinde de bu hastalık ölümcül bir hastalık olmaktan en azından modern dünyada çıkartılabilmiştir.
Dış Gebelik Tekrar Eder Mi?
Daha önceden dış gebelik geçiren hanımlar bir sonraki gebeliklerinde de dış gebelik geçirme açısından normal topluma göre artmış riske sahiptirler. Bu risk artışının bir nedeni altta yatan öncül faktörler olurken bir diğer nedeni de dış gebelik nedeniyle uygulanmış olan tedaviler gibi görünmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı önceden dış gebelik geçiren hanımların daha sonraki gebeliklerinde, gebeliğin erken döneminde kadın hastalıkları ve doğum hekimine muayene olmaları ve gebeliğin nasıl bir gebelik olduğunun tespiti hayati öneme sahip olmaktadır.