TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI
Tekrarlayan gebelik kaybı , “Habituel abortus” veya eski Türkçe ile “Mükerrer düşükler” ; gebeliğin ilk üç ayında ard arda en az üç kez ortaya çıkan düşüklere verilen addır.
Çiftlerin yaklaşık %2′ sinde bu sorun vardır.
Düşük (abortus), gebeliğin en sık rastlanan komplikasyonudur. Aslında bazı aylarda kadınlar daha gebe olduklarını bile farkına varmadan, adet kanaması ile “sessiz düşük” yapabilir. Yani her döllenme, sağlıklı gebelikle sonuçlanmaz. Buna kimyasal gebelik denir.
Tekrarlayan Düşük Sebepleri
- Uterus (rahim) yapısal bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği
- Endokrin (hormonal) bozukluklar
- Enfeksiyonlar
- Kromozomal bozukluklar
- Otoimmün hastalıklar
- Çevresel ve diğer faktörler
Uterus (Rahim) anatomik bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği
Rahim ağzı yetersizliği özellikle gebeliğin 4. ve 6. ayları arasında rahim ağzının ağrısız bir şekilde açılması ve gebelik zarlarının yırtılmasıyla fetusun (bebeğin) dışarı atılmasıyla ortaya çıkan durumdur. Tedavisi genellikle cerrahidir. Üçüncü ayın sonunda rahim ağzına usulüne uygun şekilde dikiş konulabilir Uterusun yapısal bozuklukları ise myomlar, rahim içi yapışıklıklar (adezyonlar),rahim içinde bir bölmenin olması (Uterin septum),çift rahim (Uterus didelfis) ve diğer şekil bozukluklarıdır. Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda bu bozuklukların sıklığı %10-15’tir. Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır.
Endokrin (hormonal) bozukluklar
En sıklıkla üç tür bozukluk tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak akla gelmektedir. Bunlar;
- Diyabet (Şeker hastalığı)
- Tiroid bezi hastalıkları
- Bir adet düzeni problemi olan “corpus luteum yetmezliği” dir.
Kontrol altındaki diyabet hastalığının düşük riskini arttırmadığı iyi bilinir. Yani gebe kalan bir diyabet hastasının kan şekeri iyi bir şekilde kontrol edilirse düşük ihtimali artmamaktadır. Tiroid hastalığının gebelik kaybına neden olduğuna dair bilimsel kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle tekrarlayan düşüğü olanlarda tiroid homonlarına bakılmasının şart olmadığı söylenmektedir.
Adet düzeniyle ilgili problemler çoğunlukla “ovulasyon” yani yumurtlamayla ilgili aksaklıklarda görülür. Özellikle gebeliğin devamı için gerekli olan “progesteron” hormonunun yetersizliğine yol açan bozuklukların tekrarlayan düşüklere neden olabileceği düşünülmektedir.
Yumurtlama olup yumurta atıldıktan sonra yumurtalıklarda kalan kalıntısal yapıya “Corpus luteum” veya renginden dolayı “sarı cisimcik” adı verilir. Corpus luteum’un görevi, döllenme sonrası gebeliğin devamını sağlamak amacıyla progesteron hormonunu üretmektir.
Progesteron hormonunun salgılanma süresi, gebeliğin oluşmadığı durumlarda corpus luteum’un ömrü kadar, gebeliğin oluştuğu durumlarda 3 aya kadar devam ederek daha sonrasında yerini plasentaya devreder. Corpus luteum, gebelik oluşmasına rağmen daha kısa zaman içinde yaşlanır ve görevini plasentaya devredemeden yok olursa bu durumda “Corpus luteum yetmezliği” nden bahsedilir ve gebelik düşükle sonuçlanır.
Enfeksiyonlar
Virüs ve bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların gebelik kaybına neden olabileceği düşünülmektedir. Ne var ki bunların tek bir kez düşüğe neden olduğu bilindiği halde tekrarlayan düşük sebebi oldukları tam olarak kanıtlanamamıştır.
Kromozomal bozukluklar
Tekrarlayan düşüklerde çiftlerin %5’inde anne-babaya ait kromozomal bozukluk bulunmuştur. Bu sıklık genel toplumdakinden belirgin bir şekilde yüksektir. Anne ile babanın taşıyıcı olduğu ve hastalık oluşturmayan genetik problemleri, gebelikte aşikar hale geçerek yaşamla bağdaşmayan düşüklerle sonuçlanabilmektedir. Düşük tekrarını öngörmede çiftlerde genetik inceleme yapılması yardımcı olabilmektedir.
Otoimmün hastalıklar
Anti-fosfolipid antikoru denen, vücutta normalden sapma sonucunda oluşan, savunma sisteminin düzenlenmesinde etkili olan fakat tam olarak tanımlanamayan bir faktörün uyarısıyla yapılan oluşumların tekrarlayan düşük nedeni olabileceğini öne sürmüşlerdir. Bu maddeler ile fetus ölümü arasında net ilişkiler saptanmıştır. Bu maddelerin etki mekanizması; plasentanın yetersiz kanlanmasına yol açan damar bozuklukları oluşturmasıdır. Bu tür hastaların bebek sahibi olabilmeleri için steroid tedavisi, düşük doz aspirin tedavisi “antikoagulan (pıhtılaşma engelleyici)” denen heparin adlı bir maddeyle tedavisi gerekebilmektedir.
Çevresel ve diğer faktörler
35 yaş üzeri kadınlarda genç kadınlara oranla normal gebelik ihtimali büyük ölçüde azalır. 40 yaşın üzerindeki kadınlarda düşük riski %50’ye yaklaşır. Sigara ve alkol kullanımı düşük riskini artırmaktadır. Pasif sigara dumanının etkisi hakkında ise net bilgiler yoktur. Psikolojik faktörlerin incelenmesi zor olduğu için tekrarlayan düşük nedeni olup olmadıkları net değildir.
Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Hastaların İzlemi
Hastalar çoğunlukla herhangi bir bulgu olmasa da kaybın anne yaşıyla birlikte artacağı konusunda eğitilmeli, erken doğum ve dış gebelik gibi diğer gebelik komplikasyonlarının artmış riski altında olduklarını bilmelidirler.
Sağlıklı bir gebeliğin zarar görmesinin zor olduğu ve normalde rahim kramplarının artmasına neden olan cinsel ilişki ve egzersiz gibi aktivitelerin sağlıklı bir gebeliği bozmayacağını söylemek yararlıdır.
Genellikle 35 yaş altındaki kadınlarda üç düşükten, daha ileri yaştakilerdeyse iki düşükten sonra laboratuar çalışmaları yapılmalıdır.. Bununla birlikte bazen bir çift uzun bir zaman beklemek isterken bir başkası tüm araştırma programının ilk düşükten sonra uygulanmasını isteyebilir. Düşük yapan çiftler tam bir değerlendirme ile başarılı bir tedavi sonrasında gebe kalınca ilk üç ayda yoğun doktor desteğine ihtiyaç duyarlar.
“Trombofili” durumunda ise plasentaya giden kan akımı oluşan küçük tıkaçlar sayesinde düşmekte ve rahim içindeki bebek kaybedilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıpları ile karşılaşan aileler, bunun bir kader olmadığına inanmalıdır. Bu inançla ve sabırla doktoru ile işbirliği içinde gerekli önlemler alınmalıdır. Nedene yönelik tedavi sonrası, başarılı gebelik oranlarının çok yüksek olabileceği (%90) unutulmamalıdır. Yine, ultrasonografik olarak 8. gebelik haftasında kalp atımının saptanmasının düşük riski %3-5’elere düşmektedir.
Bütün araştırmalara karşın hastaların %50’sinde hiçbir faktör saptanamamaktadır. Bu hastalarda iki yol izlenebilir: Birincisi üç gebelik kaybından sonra %70 oranında doğuma kadar giden gebelik oluşabileceği göz önünde bulundurularak hastanın yeniden gebe kalmasının teşvik edilmesidir. İkinci yol ise hastanın tüp bebek uygulamasına alınması ve PGD yöntemi ile embriyoların genetiğine bakılarak sadece normal embriyoların rahim içerisine transfer edilmesidir. Ancak burada tartışılan sorunlar normal gebe kalabilen bir hastanın tüp bebek gibi zorlu ve stresli bir işleme tabi tutulması, hastanın gebe kalmasının garanti olmaması, gebe kalsa bile tekrar düşükle sonuçlanabilmesi ve işlemin ekonomik maliyetidir. Yapılan çalışmalarda tekrarlayan düşükleri olan hastalarda PGD uygulandığında devam eden gebelik oranının arttığı görülmüştür.
Hastanın tedavi yöntemine karar verirken unutulmaması gereken en önemli faktörler hastanın yaşı, düşük sayısı ve daha önce doğuma kadar giden gebeliğinin olup olmamasıdır.